LV RU
Jautājumi? Vienkārši piezvani! +371 67-211-124 Kur iegādāties?
jan
08
Kardiovaskulārā riska novērtējums reimatoīdā artrīta pacientiem

SIA “Veselības Centrs 4”, ārsts neirosonologs
E.S.S. ārsts, inernists, reimatologs

evijastumbra@inbox.lv
Reimatoīdais artrīts (RA) ir hroniska sistēmiska iekaisīga slimība, kas ir saistīta ar palielinātu kardiovaskulāru mortalitāti. (1,2) SMR (standartizētais mirstības koeficients) ir palielināts divkārt pacientiem ar RA.

Kopsummā reimatoīdais artrīts palielina par 50% kardiovaskulārās mortalitātes risku. (3) Šo palielināto risku saista ar išēmiskās sirds slimības un cerebrovaskulāro notikumu (CVN) izraisītu mortalitāti, kuru novēro reimatoīdā artrīta pacientiem.  

Ir zināms, ka absolūtais kardiovaskulārais letalitātes risks ir palielināts vecāka gada gājuma vīriešu dzimuma pacientiem ar RA, kamēr relatīvais risks ir palielināts jaunām sievietēm, kuras slimo ar RA. (109,110) Kardiovaskulārā morbiditāte RA pacientiem ir palielināta tikpat lielā mērā kā pacientiem ar cukura diabētu. (111) Tradicionālie riska faktori tikai daļēji izskaidro palielināto kardiovaskulāro risku, galveno lomu atvēlot iekaisuma procesam, kas veicina ateroģenēzi visās tās stadijās, kā arī veicina jau esošos kardiovaskulāros riska faktorus. (28-31) Turklāt ir pierādījumi, ka hroniska iekaisuma marķieri korelē ar kardiovaskulāro mortalitāti un morbiditāti pacientiem ar RA. (31-35) Pat reimatoīdā artrīta remisijas fāzē ir izmainīts citokīnu un to regulatoro komponentu daudzums, kuri turpina veicināt vaskulāras dabas procesus. (104) Reimatoīdā artrīta gadījumā ir palielināta prevalence visām ateroģenēzes stadijām, sākot ar endotēlija disfunkciju līdz sabiezinātai intima media un aterosklerotiskām plātnītnēm karotīdās artērijās, fatāliem un ne fatāliem miokarda infarktiem un insultiem. (103-108)

Pierādījumi ir labāk dokumentēti attiecībā par RA, bet pacientiem ar ankilizējošo spondilītu un psoriātisko artrītu arī ir palielināts kardiovaskulārs risks. Iegūtie pierādījumi apliecina, ka iekaisīgās artropātijas ir neatkarīgs kardiovaskulāro notikumu riska faktors, tāpēc kardiovaskulārā riska skrīnings un kontrole ir nepieciešama pacientiem ar iekaisīgām artropātijām.

Adekvātai kardiovaskulārā riska novērtēšana ir galvenā loma reimatoīdā artrīta pacientu aprūpē un terapijā. Eiropas klīnikās ir ieviesta sistemātiska koronārā riska izvērtēšanas skala (SCORE). (105)

Kardiovaskulāro risku skrīninga un kontroles stratēģijas ir tikušas radītas pamata populācijai. Tās balstās uz kardiovaskulāro risku koeficienta kalkulatoriem, kā Framingham Score (pamatā izmanto ASV) un Sistemātiska Koronāra Riska Izvērtēšanas ( SCORE)modelis, kurš vairāk tiek pielietots Eiropā. (111, 112) Tradicionālie riska faktori, kuri integrēti šajos modeļos ir vecums, dzimums, smēķēšana, asinsspiediens un lipīdi (holesterols un augsta blīvuma lipoproteīns). Riska novērtējums balstās uz informāciju, kas gūta no pamata populācijas, taču šo modeļu precizitāte nav izvērtēta pie iekaisīgiem artrītem kā RA, AS un psoriātiskais artrīts. (114) Tādēļ ESCCA (EULAR Standing Comitee for Clincal Afairs) pilnvaroja īpašas komisijas izveidi, kuras uzdevums bija izveidot uz pierādījumiem balstītas EULAR (Eiropas pretreimatisma līgas) rekomendācijas kardiovaskulārā riska izvērtēšanai pacientiem ar reimatoīdo artrītu, ankilizējošo spondiloartrītu un psoriātisko artrītu.

Tika izveidota multidisciplināra ekspertu komiteja, kuras sastāvā iekļāva 18 speciālistus, to vidū  reimatologus, kardiologus, internistus un epidemiologus no deviņām Eiropas valstīm. Šīs komisijas darba mērķis bija identificēt un kritiski novērtēt pierādījumus par kardiovaskulāriem notikumiem, lai samazinātu kardiovaskulāro notikumu risku pie RA, izveidot EULAR rekomendācijas balstoties uz literatūras datiem par kardiovaskulāro risku pacientiem ar RA, AS, PsA. Multidisciplināru vadlīniju izveidošanai tika apkopoti un izvērtēti visi pieejamie literatūras dati pēc EULAR standartizētās procedūras, lai izstrādātu uz pierādījumiem balstītas EULAR rekomendācijas kardiovaskulārā riska izvērtēšanai pacientiem ar iekaisīgiem artrītiem.

Papildus veica sistemātisku literatūras izpēti, kura publicēta laika posmā starp 1966. un 2008. gada maijam Medline, Embasse, Cohrane library datubāzēs.

Rezultātā ekspertu komisija formulēja uz pierādījumiem un ekspertu pieredzi balstītas rekomendācijām par kardiovaskulārā riska izvērtēšanu pacientiem ar iekaisīgiem artrītiem- RA, AS un psoriātisko artrītu.

EULAR rekomendācijas kardiovaskulārā riska novērtēšanai pacientiem ar reimatoīdo artrītu un citu formu iekaisīgiem artrītiem

Tab.1. Rekomendācijas KV (kardiovaskulārā)riska novērtēšanai reimatoīdā artrīta (RA), psoriātiskā artrīta (PsA) un ankilizējošā spondilīta (AS) pacientiem. (Ann Rheum Dis 2010; 69 :325-331.doi:10.1136/ard.2009.113696)

RekomendācijasPierādījuma līmenisRekomendācijas ticamības slieksnis

1.Reimatoīdais artrīts (RA) ir slimība, kura noris ar palielinātu KV slimību risku, to skaidro, kā ar tradicionālo, tā netradicionālo riska faktoru klātbūtni. Ieteikumus var attiecināt uz ankilizējošo spondiloartrītu (AS) un psoriātisko artrītu (PsA), taču pierādījumu līmenis ir zemāks

2b-3

B

2.Adekvāta RA slimības aktivitātes kontrole nepieciešama, lai samazinātu KV risku

2b-3

B

3.KV riska novērtējums nepieciešams visiem pacientiem ar RA, AS un PsA. To jāatkārto, kad tiek mainīta antireimātiskā terapija

3-4

C

4.Riska novērtēšanai SCORE tabulā jāievieš multiplikārs faktors 1,5, kuru jāizmanto, kad RA pacientiem ir kāds no sekojošiem trīs kritērijiem:

  • Slimības ilgums ≥10 gadi
  • RF vai anti –CCP pozitivitāte
  • Ekstraartikulāras manifestācijas

3-4

C

5.KH/ABL attiecības noteikšana

3

C

6.Nacionālo. vietējo vadlīniju izmantošana, ja tādas ir

3

C

7.Statīnu, AKE inhibitoru un/vai AT-II blokatoru terapija

2a-3

C-D

8.Uzmanība jāpievērš koxibu un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanas sakarā, īpaši pacientiem ar jau dokumentētu KV slimību vai jau zināmiem KV riska faktoriem

2a-3

C

9.Kortikosteroīdi: jālieto pēc iespējas zemākā devā

3

C

10. Smēķēšanas pārtraukšana

3

C

AKE, angiotenzīna konvertējošais enzīms; anti CCP-ant-cikliskais citrulinētais peptīds; AT-II, angiotenzīns II; koxibi, ciklo-oksigenāzes-2 inhibitori; ABL, augsta blīvuma lipoproteīni;RF, reimatoīdais faktors;SCORE, sistemātiskā Koronārā Riska Izvērtēšanas Skala; KH,kopējais holesterīns.

  • Adekvāta slimības aktivitātes kontrole nepieciešama, lai samazinātu kardiovaskulāros riskus ( vairāk pierādījumu savākts par MTX (metotreksāta) un anti TNF (anti Tumora Nekrozes Faktora) terapijas pozitīvo ietekmi.

To apliecina pētījumi par iekaisuma un aterosklerozes procesu savstarpējo saistību, kuros izmantoja kardiovaskulāros surogātmarķierus, tai skaitā intima media kompleksu. Šajos pētījumos pierādīja iekaisuma procesa būtisko ietekmi uz aterosklerozes attīstību. (36-38) Pētījuma rezultāti apliecina aterosklerozes un iekaisuma procesu savstarpējo mijiedarbību pie iekaisīgām artropātijām, kārtējo reizi uzsverot par labu agresīvai iekaisīgu artropātiju terapētiskai taktikai. Agrīna un efektīva terapija ar tumora nekrozes faktora blokatoriem un MTX korelē ar zemāku kardiovaskulāro risku. (39-45) To skaidro ne tikai ar iekaisuma procesa apturēšanu, bet arī ar pacientu fiziskās aktivitātes uzlabošanos, kas sekojoši samazina arteriālās hipertensijas, aptaukošanās un diabēta risku. Visiem šiem faktoriem būtiska loma kardiovaskulārās slimības attīstībā.

Jāpiemin, ka metotreksāts (MTX) var inducēt hiperhomocisteinēmiju, samazinot folskābes daudzumu. (46) Hiperhomocisteinēmijai ir toksiska ietekme uz endotēliju. Tai ir nelabvēlīga ietekme uz endotēlija trombocītu adhezitāti, kas veicina oksidācijas procesus asinsvadu sieniņā. Iespējams, ka homocisteīna darbība vēl saistīta ar trombomodulīna un C proteīna aktivitātes nomākumu, pastiprinātu trombocītu agregāciju, endotēlija bojājumu, mainot tā morfoloģiju, kā arī iedarbojoties uz virsmas antikoagulantiem un endotēlija vazodilatācijas faktoriem. Hiperhomocisteinēmiju pamatoti uzskata par kardiovaskulāro riska faktoru. (47-49) 

Folskābi papildus pievieno MTX terapijai, lai novērstu MTX inducētu hiperhomocisteinēmiju

  • Kardiovaskulārā riska novērtējums, izmantojot nacionālās vadlīnijas, tiek rekomendēts visiem pacientiem ar RA. Riska novērtējumu atkārto, kad mainās antireimātiskā terapijas taktika (gadījumā, ja nav nacionālo vadlīniju, šim nolūkam var izmantot SCORE novērtējuma tabulu). Kā jau minēts iepriekš, kardiovaskulārā riska novērtējums ir rekomendējams visiem RA pacientiem, to atkārtojot katru gadu, bet pacientiem remisijā ar zemu kardiovaskulāru risku, riska novērtējumu var veikt reizi divos, trijos gados. Piedevām kardiovaskulāro risku atkārtoti var izvērtēt paasinājumu gadījumos pacientiem ar jau esošiem kardiovaskulāriem riskiem. Nenoliedzami pacientu aprūpes plānu var veidot individuāli, atkarībā no riska profila, blakusslimībām, reimatoīdā artrīta gaitas. Būtu ieteicams kardiovaskulārā profila izvērtējumu ietvert rutīnas vizītes laikā, regulāri nosakot asins analīzēs tukšā dūšā, kopējo holesterīnu un augsta blīvuma lipoproteīnu, kā arī regulāri mērot arteriālo spiedienu.
  •  Pēc kardiovaskulārā riska tabulām RA pacientiem iegūtais koeficients jāpareizina ar multidisciplināro faktoru, kura lielums 1,5. Šo multidisciplināro faktoru būtu jāizmanto RA pacientiem, kuri atbilst šādiem kritērijiem:
  • Slimības ilgums 10 gadi un vairāk
  • Pozitīvs RF vai anti CCP
  • Ekstraartikulāru manifestāciju pazīmes

Kopš tradicionālie kardiovaskulārie riska faktori jau iekļauti izvērtēšanas tabulās, ir būtiski atrast citus faktorus, kuri saistīti ar paaugstinātu kardiovaskulāro risku pie RA. Viens no šādiem faktoriem –slimības ilgums, par to liecina virkne ziņojumu, kuros palielināta mortalitāte novērota pie ilgstoši noritošiem iekaisīgiem artrītiem. (16,52) Meta analīze parādīja, ka vidējais SMR (standart mortality ratio) ir 1,2 pacientu grupa, kuri slimo mazāk par 2 gadu periodu salīdzinājumā ar SMR 1,9 pacientiem, kuri slimo ilgāk. (53)

Citi prognostiski svarīgi kardiovaskulārie riska faktori-RF (reimatoīdais faktors) vai pozitīvs anti CCP (anti cikliskais citrulinētais peptīds) (33, 54-58)

Pacientiem ar ekstraartikulārām RA manifestācijām un agresīvu slimības gaitu ir palielināts kardiovaskulārais risks. (56,58-60) Tāpēc EULAR rekomendē šo pacientu iegūto risku koeficientu pareizināt ar 1,5, ja zināmi vismaz 2 no sekojošiem kritērijiem: slimības ilgums vairāk kā 10 gadi, pozitīvs RF un vai anti CCP, kāda no ekstraartikulārām manifestācijām. (61)

5. Kopējā holesterola/augsta blīvuma lipoproteīna attiecība jāizvērtē, izmantojot SCORE sistēmu.

Dislipidēmija. konkrēti zema līmeņa augsta blīvuma lipoproteīns un palielinātā koncentrācijā kopējais holesterols, zema blīvuma lipoproteīns un triglicerīdi ir saistīti ar palielinātu kardiovaskulāro risku. (62-64). Īpašu nozīmi atvēl kopējā holesterīna/augsta blīvuma lipoproteīna koeficientam, kas ir svarīgs prognostisks indikators kardiovaskulārai slimībai. (64) Pacientiem ar iekaisīgām artropātijām, īpaši ar aktīvu, agresīvu slimības gaitu ir pazemināts augsta blīvuma lipoproteīna līmenis ar nelabvēlīgu aterogenitātes profilu un palielinātu triglicerīdu koncentrāciju. (65-67) Turklāt, ir zināms, ka šīs nelabvēlīgās pārmaiņas lipīdu profilā ir novērojamas pat 10 gadus pirms RA sākuma. (68) Tādājādi nelabvēlīgs lipīdu profils veicina kardiovaskulāro risku pacientiem ar iekaisīgām artropātijām. Pretēji tam slimību modificējošie antireimātiskie preparāti uzrāda labvēlīgu ietekmi uz lipīdu profilu pacientiem ar agrīnu aktīvu RA, palielinot kopējā holesterīna līmeni uz augsta blīvuma lipoproteīna frakcijas rēķina, uzlabojot aterogenitātes indeksu. (69-71) Tumora nekrozes faktora blokatori arī izraisa īslaicīgu tranzistoru-pārejošu kopējā holesterīna un augsta blīvum lipoproteīna līmeņa pieaugumu, uzlabojot aterogenitātes profilu pirmo mēnešu laikā pēc terapijas uzsākšanas. (72-74)

6. Kardiovaskulārā riska novērtējums pēc nacionālām vadlīnijām

Kardiovaskulārā riska novērtējuma vadlīnijas atšķiras katrā valstī. Dažās valstīs populārs ir SCORE modelis, kamēr citviet izvēlas Framingham skalu, kā arī ir zemes, kur nav nekādu vadlīniju vai riska novērtējuma tabulu. Turklāt riska faktori, kuri iekļauti jau zināmajās riska novērtējuma tabulās tāpat kā kardioprotektīvas terapijas iniciācija un terapijas mērķi mēdz atšķirties. Tā kā nav zināmi pierādījumi, kura no riska izvērtējuma shēmām ir prioritāra palīgā var ņemt nacionālās –vietējās vadlīnijas. Gadījumā, ja tādu nav. tad rekomendējama būtu SCORE novērtējuma skala. Visbiežāk par terapijas uzsākšanu lemj pie sistoliskā spiediena 140mm Hg st un zema blīvuma lipoproteīna līmeņa 2,5 mmol/L. Pierādījumi par kardioprotektīvo medikamentu ietekmi uz kardiovaskulāriem notikumiem pie iekaisīgām artropātijām iztrūkst, tāpēc par pamatu jāņem pieredze, kas gūta ar pamatpopulācijas iedzīvotājiem. Tas nozīmē, ka pacientiem ar iekaisīgām artropātijām jāsaņem antihipertensīvā un lipīdu pazeminošā terapija tāpat kā pārējiem pacientiem, par iniciācijas pamatu izmantojot nacionālās vadlīnijas. Šo apgalvojumu apstiprina vairāki pētījumi un ekspertu kopīgs lēmums.

7. Statīni, ACE-inhibitori un/vai angiotenzīna II blokatori ir pirmās izvēles preparāti pateicoties to anti inflamatorām īpašībām pacientiem ar iekaisīgām artropātijām.

Pētījumi ar statīna terapiju un/vai antihipertensīviem medikamentiem pie RA nav vēl publicēti līdz šim. Taču ir maz ticams, ka statīnu un/vai antihipertensīvo aģentu terapētiskā darbība būtu nomākta. Tieši pretēji, tā varētu būt ļoti labvēlīga pateicoties statīnu un ACE inhibitoru potenciālajām anti inflamatorajām īpašībām, kurām varētu būt klīniski labvēlīga loma iekaisīgu artropātiju kontekstā. Randomizētā pētījumā ar atorvastatīnu pie RA novēroja (78) nozīmīgu kopējā holesterīna un zema blīvuma lipoproteīna redukciju kopā ar mērenu slimības aktivitātes samazinājumu. Novērotās izmaiņas bija ekvivalentas kopējā holesterīna un zema blīvuma lipoproteīna līmeņa redukcijai pacientiem bez RA. (79) Kopš zema blīvuma lipoproteīna redukcija ir labākais prediktors relatīvam kardiovaskulāram riska samazinājumam, tas ir iespējams, ka vismaz ekvivalenta riska samazinājums būs reāli sasniedzams. (80-84) Līdzīgi statīnu terapijai, ACE inhibitoru un angiotenzīna II blokatoru terapijai var būt labvēlīga iedarbība uz endotēlija funkciju un iekaisuma marķieriem pacientiem ar RA. (83, 85-87)

8. Ciklooksigenāzes – 2 inhibitoru un ne steroīdo pretiekaisuma līdzekļu loma pie kardiovaskulāriem riskiem nav līdz šim nopietni izpētīts.

Tieši tāpēc jābūt ļoti uzmanīgiem nozīmējot šos medikamentus, īpaši pacientiem ar jau labi zināmiem kardiovaskulārām slimībām vai esošiem kardiovaskulāriem riskiem. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSAIDs) un ciklooksigenāzes inhibitori (koxibi) ir saistīti ar palielinātu kardiovaskulāro risku. (88,89) Kopumā nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu un koxibu kardiovaskulārā riska novērtējumu ir grūti noteikt, jo no vienas puses lielākā šo grupu medikamenti, bet ne visi, ir ar protrombotiskām īpašībām pateicoties ciklooksigenāzes 2 inhibīcijai. Taču  samazinot sāpju simptomātiku palielinās pacientu mobilitāte, kas var līdzsvarot protrombotisko iedarbību. (90,91) Turklāt ir zināma mijiedarbība starp dažiem NSAIDs un aspirīnu, samazinot aspirīna antiagregantu funkciju. (92-96). Pārliecinoši pierādījumi līdz šim nav pieejami, taču izrakstot šos medikaments ir jāņem vērā iespējamie aterotrombotiskie riski. Īpaši jāuzmanās pacientiem ar jau dokumentāli pierādītu kardiovaskulāru slimību un vai tās riskiem.

9. Kortikosterōdu terapija – jālieto iespējami zemākā devā

Glikokortikosteroīdi ir plaši izmantoti reimatoloģiskā profila pacientiem un var ietekmēt KV (kardiovaskulāros) riskus divos veidos.

No vienas puses, kortikosteroīdi var palielināt KV riskus, pateicoties to nelabvēlīgai ietekmei uz lipīdu profilu. glikozes toleranci. insulīna produkciju un rezistenci, asinsspiedienu un aptaukošanos. (95,97)

No otras puses, kortikosteroīdi var pat samazināt aterosklerozes un KV slimību risku, supresējot iekaisumu, tādējādi uzlabojot glikozes toleranci un dislipidēmiju. (98,99)

Pateicoties kortikosteroīdu divējādiem efektiem uz KV riskiem reimatoloģiskiem pacientiem, ir svarīgi ņemt vērā reimatoloģisko slimību pazīmes, īpatnības, kā arī tradicionālo riska faktoru esamību. (100)

Turklāt, KV risks ir lielāks pacientiem.kuri terapijā saņēmuši ilgtermiņā lielas devas kortikosteroīdus salīdzinājumā ar mazu devu kortikosteroīdu terapiju. (101)

Kopsummā, šobrīd nav pierādījumu, ka mazu devu kortikosteroīdu terapija veicina nozīmīgu KV riska palielinājumu un ir atbalstāms to pielietojums īstermiņā, piemēram, periodā starp bāzes medikamentu terapijas uzsākšanu un to pilnvērtīga darbības sākuma. Tāpēc izvēloties konservatīvu terapiju, tiek rekomendēti kortikosteroīdi zemākā pieļaujamā devā pēc iespējas īsākā laika periodā.

10. Smēķēšanas pārtraukšana

Kaut arī šobrīd nav pietiekamu pierādījumu, ka smēķēšanai ir galvenā loma KV risku veicināšanā pie RA, ir skaidrs, ka tā veicina augstāku absolūto risku konkrētiem pacientiem. Tādēļ, ir rekomendēts pacientiem pārtraukt smēķēt, izmantojot iespējami labākās uz pierādījumiem balstītas metodes.

Agrīna identifikācija, adekvāta KV riska kontrole un ilgtermiņa riska faktoru novērošana ir obligāta, lai samazinātu palielināto KV risku. Galvenais likums ir novērtēt un kontrolēt visus kopējā KV riska komponentus. Tas ietver atbilstošu uz pierādījumiem balstītu padomu kopumu attiecībā par smēķēšanu, fizisko aktivitāti, uzturu, svaru un asinsspiedienu. Kardioprotektīvā terapija būtu uzsākama, kad novērtētais desmitgadu KV risks pārsniedz 10 vai 20%. Kopsummā, cieša saistība starp slimības aktivitāti un KV slimību, izceļ slimības kontroles nozīmību.

Diemžēl pat izmantojot modificēto SCORE skalu, ir grūti pilnībā novērtēt hroniska iekaisuma iedarbību un KV risku. Pēc jaunākajiem datiem, ikdienas reimatologa praksē SCORE skala ar multifaktoriālo reizinātāju pacientiem ar hronisku ilgstoši noritošu reimatoīdo artrītu „nav palielināts”, lai brīdinātu par palielinātu KV notikumu risku. (9)

Spāņu reimatologi daloties ar savu pieredzi, uzsver, ka modificētā skala ar papildus reizinātaju sniedz informāciju par zemu KV risku un klīniski ir nozīmīga tikai dažiem pacientiem. (9)

Tāpat kā Crowson un Gabriēls (10), arī spāņu reimatologi ir pārliecinājušies, ka reimatoīdā artrīta pacienti, kuriem pēc modificētās Score skalas nav pārliecinoši palielināta KV riska, piedzīvoja kardiovaskulāras komplikācijas, galvenokārt išēmisku sirds slimību. Šiem pacientiem bija maz vai praktiski nebija klasisko KV riska faktoru, taču persistēja augsts iekaisuma līmenis, ilgstoši saglabājās hronisks iekaisuma process. No tā varam secināt, ka modificētā SCORE skala neļauj diferencēt augsta riska pacientus, kuriem drīzumā sagaidāmi KV notikumi.

Kardiovaskulārā riska novērtēšanas skalas, kuras radītas pamatpopulācijai īsti neatspoguļo patieso situāciju pacientiem ar RA un nevar tikt pilnvērtīgi izmantotas RA pacientiem pat par spīti dažādiem amplificējošiem faktoriem.

Visi šie pierādījumi ir likuši meklēt jaunus veidus, kā diferencēt augsta riska RA pacientus, kuriem būtu nepieciešama aktīva terapija, lai novērstu klīnisku KV slimību rašanos. Tas būtu īpaši svarīgi pacientiem, kuriem ir zems KV risks pēc modificētās SCORE skalas. Šim nolūkam varam izmantot vairākas neinvazīvas vizualizācijas tehnikas, kas piedāvā unikālu iespēju pētīt surogātmarķieru attiecību ar aterosklerozes attīstību. Viena no tādām ir asinsvadu dupleksskennēšana ar arteria carotis vizualizāciju, intima media kompleksa (IMK) (2.attēls) un aterosklerotisku plātnīšu diagnostiku (3.attēls), kuru uzskata par lētu un efektīvu veidu subklīniskas aterosklerozes noteikšanā. (11), Kā IMK, tā aterosklerotiskās plātnītnes ir jau iepriekš zināmi labi KV notikumu prediktori ne reimatoloģiskiem pacientiem zemā un vidējā riska grupā. (12)

evija kardio 01

2. attēls. Intima media komplekss (kreisā pusē IMK normas robežās, bet labā jau sabiezināts IMK) (Stephan J.Schreiber, Jens-Eric Roehl, Neurosonology and Neuroimaging of Stroke,2008; 5;75-78)

evija kardio 02

3. attēls ( A-arteria Carotis bifurkācija ar piesienas plātnītni sānu priekšējā sienā ar akustisko ēnu;B-semicirkulāra piesienas plātnītne arteria Carotis Communis; C-multiplas hiperehogēnas plātnītnes arteria Carotis Communis; D- liela hipoehogēna plātnītne arteria Carotis bifurkācijā, ACI dx sākumdaļā) (Stephan J.Schreiber, Jens-Eric Roehl, Neurosonology and Neuroimaging of Stroke,2008; 5;75-78)

Pēc jaunāko pētījumu datiem arteria Carotis Communis (ACC) IMK sniedz papildus informāciju jau esošām Farmingam novērtēšanas skalām, KV riska un notikumu agrīnai izvērtēšanai. (13)

Pēc metanalīžu datiem, ir apstiprinājies palielināts IMK biezums RA pacientiem salīdzinājumā ar kontroles grupu! (14)

Ir zināms, ka IMK ≥60 mm ir aterosklerozes marķieris. (15,16), savukārt, IMK>0.90mm kopā ar aterosklerotiskām plātnītnēm tiek uzskatīts par subklīnisku orgānu bojājumu stadiju pie arteriālās hipertensijas un aterosklerozes. (17) Karotīdu IMK korelē ar KV notikumu risku pacientiem ar reimatoīdo artrītu (RA). (18)

Ir jau pierādīts, ka RA pacientiem bez klasiskiem KV riska faktoriem, bet ar IMK> 0.90mm tuvāko piecu gadu gaitā ir palielināts KV notikumu risks (18). Evants et al savos pētījumos ir pārliecinājies, ka aterosklerotiskās plātnītnes ACC un ACI ir priekšvēstneši KV notikumiem, tai skaitā AKS (akūta koronārā sindroma). Kardiovaskulāro komplikāciju risks palielinās par 2,5 reizēm reimatoīdā artrīta pacientiem ar aterosklerotiskām plātnītnēm unilaterāli, bet par 4,3 reizēm ar aterosklerotiskām plātnītnēm bilaterāli. (19)

Kaut gan ir pierādījumi, ka KV notikumu risks ir palielināts reimatoīdā artrīta slimības sākumā (20,21), ir virkne pētījumu, kuros palielināts išēmiskas sirds slimības risks nav attīstījies pirms reimatoīdā artrīta sākuma. (22) Vairākos ziņojumos ir norādīts, ka palielināts KV risks ir novērots 10 gadus pēc reimatoīdā artrīta slimības sākuma. (1) To iespējams skaidrot ar faktu, ka reimatoīdā artrīta iniciācijas fāzē, vēl nav pilnībā jūtama hroniska iekaisuma un aterosklerotisko procesu mijiedarbība.

Taču KV notikumu atklāšana reimatoīdā artrīta pacientiem, kā agrīnās, tā vēlīnās reimatoīdā artrīta stadijās dažādu valstu pētījumos atšķirās, radot zināmu pretrunu. Tāpēc, ņemot vērā, ka reimatoīdais artrīts ir hroniska autoimūna slimība, kuras progresē ilgstošā laika periodā, trīs spāņu vadošo reimatoloģijas centru vadītāji sliecas par labu – reimatoīdā artrīta slimības ilguma nozīmei. Del Rincon et al apgalvo, ka pacientiem ar reimatoīdo artrītu hroniska iekaisīga procesa ilgumam ir noteicošā loma aterosklerotisko procesu veicināšanā. (23) Savos pētījumos viņi ir atklājuši, ka IMK palielināšanās korelē ar RA procesa ilgumu:  no 0.154 mm/ pacientiem ar RA slimības ilgumu ≤7  gadi,  pacientiem ar slimības ilgumu ≥ 20 gadi  jau 0.295 mm. Saskaņā ar augstāk minēto ir atrasti arī papildus pierādījumi –pacientiem ar reimatoīdo artrītu ar slimības ilgumu virs >14 gadiem bieži ir izteikti sabiezināta asinsvadu sieniņa-IMK (24). Arī Latvijā piecu gadu garumā veiktajos novērojumos Veselības Centrā 4 iegūtie rezultāti atbilst Eiropas vadošo klīniku rezultātiem.

Miguel A Gonzalez –Gay, Santanderas Universitātes Reimatoloģijas Klīnikas vadītājs savā klīniskajā darbā ar pacientiem jau iepriekš ir novērojis, ka reimatoīdā artrīta pacientiem ar aterosklerotiskām plātnītnēm karotīdās artērijās ir lielāks reimatoīdā artrīta slimības ilgums ar izteiktākām ekstraartikulārām manifestācijām, kā tiem reimatoīdā artrīta pacientiem, kuriem nav aterosklerotisku plātnīšu. (25) Blakus pacienta vecumam, reimatoīdā artrīta slimības ilgums ir viens no galvenajiem priekšnosacījumiem, lai rastos nozīmīgas morfoloģiskas aterosklerotiskas pārmaiņas arteria carotis. (25) To pašu apliecina kompjūtertomogrāfijas pētījumi, kuros  koronāro artēriju kalcifikācija biežāk noris pacientiem ar hroniski, ilgstoši noritošu reimatoīdo artrītu, nekā pacientiem ar agrīnu reimatoīdo artrītu un kontroles grupas indivīdiem. (26)

Taču. protams, no otras puses  ekstraartikulārās manifestācijas. RF (reimatoīdais faktors) un anti CCP pozitivitāte ir jau vispāratzīti un labi zināmi kardiovaskulārās mortalitātes riska faktori pie reimatoīdā artrīta. (27)

Secinājumi

Gadskārtēja kardiovaskulāra riska izvērtēšana ir nepieciešama visiem pacientiem ar reimatoīdo artrītu, ankilizējošo spondilītu, psoriātisko artrītu.

Tīri praktiski apsvērumu dēļ  būtu vēlams izmantot EULAR radītās rekomendācijas, izmantojot modificēto SCORE skalu, lai izvērtētu KV risku RA pacientiem. Taču gadījumos, kad SCORE skala neatspoguļo pilnvērtīgi augsto KV risku  ir piedāvājums izmantot asinsvadu dupleksskennēšanu, lai noteiktu arteria carotis IMK un vizualizētu aterosklerotiskās plātnītnes. Spāņu vadošie reimatologi iesaka veikt brahiocefālo asinsvadu dupleksskennēšanu, kad modificētā SCORE skala, par spīti slimības ilgumam 10 un vairāk gadi, seropozitivitātei un ekstraartikulārām manifestācijām neapstiprina augstu KV risku. Sabiezināts IMK (>0.90mm) vai aterosklerotiskās plātnītnes brahiocefālās artērijās vedinātu domāt par augstu KV risku par spīti modificētās SCORE skalas rezultātiem. (2.tab.)

2. tab. Algoritms kardiovaskulārā riska izvērtēšanai reimatoīdā artrīta pacientiem. Miguel A Gonzalez Gay. (RF,reimatoīdais faktors; CCP-cikliskais citrulinētais peptīds;IMK, intima media komplekss; SCORE, sistemātiskā koronārā riska izvērtēšanas skala)

evija kardio 03

Arī Latvijā, Rīgā ir vairākas klīnikas, kurās var veikt brahiocefālo asinsvadu dupleksskennēšanu, taču IMK radiofrekfrences mērījumus šobrīd var veikt tikai ar ESAOTES firmas aparatūru, kura iegādāta VC4. Kopš apzināta saistība starp aterosklerozi un hronisku, ilgstošu iekaisuma procesu (4-7), vairāku valstu pētījumi ir centušies izpētīt specifisku KV notikumu (tai skaitā Miokarda Infakta-MI) (8-12), CVN (10, 11, 13-17) un sirds mazspējas attīstību RA pacientiem, secinot, ka RA ir destruktīva iedarbība uz galvas smadzeņu un sirds vaskulatūru. Tāpēc Veselības Centrā 4 jau 5 gadus pacienti ar reimatoīdo artrītu blakus locītavu patoloģijām  tiek izvērtēti arī kardioloģiski un neirosonoloģiski. Papildus kardiovaskulāro risku apzināšanai, rekomendē iekaisuma procesa agresīvu supresiju, lai samazinātu nelabvēlīgu kardiovaskulāru notikumu attīstību

 Vēres:

  1. Avina-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M, ef al. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Arthritis Rheum 2008;59:1690-7.
  2. Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Martin J. Rheumatoid arthritis: a disease associated with accelerated atherogenesis. Semin Arthritis Rheum 2005;35:8-17.
  3. Dessein PH, Joffe Bl, Veller MG, ef al. Traditional and nontraditional cardiovascular risk factors are associated with atherosclerosis in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:435-42.
  4. del Rincon ID, Williams K, Stern MR ef al. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum 2001 ;44:2737^t5.
  5. Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Lopez-Diaz MJ, ef al. HLA-DRB1 and persistent chronic inflammation contribute to cardiovascular events and cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007;57:125-32.
  6. Sattar N, McCarey DW, Capell H, ef al. Explaining how "high-grade" systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003;108:2957-63.
  7. Conroy RM, Pydrala K, Fitzgerald AR ef al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.
  8. Peters MJ, Symmons DR McCarey D, ef al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:325-31.
  9. Gomez-Vaquero C, Robustillo M, Narvaez J, etal. Assessment of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: impact of the new EULAR recommendations on the score cardiovascular risk index. Clin Rheumatol 2012;31:35-9.
  10. Crowson CS, Gabriel SE. Towards improving cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis: the need for accurate risk assessment. Ann Rheum Dis 2011;70:719-21.
  11. Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Vazquez-Rodriguez TR, ef al. Endothelial dysfunction, carotid intima-media thickness, and accelerated atherosclerosis in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 2008;38:67-70.
  12. Nambi V, Chambless L, Folsom AR, ef al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol 2010;55:1600-7.
  13. Polak JF, Pencina MJ, Pencina KM, ef al. Carotid-wall intima-media thickness and cardiovascular events. N Engl J Med 2011,365:213-21.
  14. Van Sijl AM, Peters MJ, Knol DK, etal. Carotid intima media thickness in rheumatoid arthritis as compared to control subjects: a meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2011;40:389-97.
  15. Veller MG, Fisher CM, Nicolaides AN, ef al. Measurement of the ultrasonic intima-media complex thickness in normal subjects. J Vase Surg 1993;17:719
  16. Belcaro G, Nicolaides AN, Ramaswami G, etal. Carotid and femoral ultrasound morphology screening and cardiovascular events in low risk subjects: a 10-year follow-up study (the CAFES-CAVE study (1))./4f/)eroscferos/s 2001;156:379-87.
  17. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, ef al. Management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). JHypertens 2007,25:1105—87. Erratum in: J%erten2007;25:1749.
  18. Gonzalez-Juanatey C, Llorca J, Martin J, etal. Carotid intima-media thickness predicts the development of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 2009;38:366-71.
  19. Evans MR, Escalante A, Battafarano DF, ef al. Carotid atherosclerosis predicts incident acute coronary syndromes in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2011;63:1211-20.
  20. Franklin J, Farragher TM, Lunt M, et al. Excess risk of hospital admission for cardiovascular disease within the first 7 years from onset of inflammatory polyarthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:1660-4.
  21. Holmqvist ME, Wedren S, Jacobsson LT, etal. Rapid increase in myocardial infarction risk following diagnosis of rheumatoid arthritis amongst patients diagnosed between 1995 and 2006. J Intern Med 2010;268:578-85.
  22. Holmqvist ME, Wedren S, Jacobsson LT, etal. No increased occurrence of ischemic heart disease prior to the onset of rheumatoid arthritis: results from two Swedish population-based rheumatoid arthritis cohorts. Arthritis Rheum 2009;60:2861-9.
  23. Del Rincon I, O'Leary DH, Freeman GL, etal. Acceleration of atherosclerosis during the course of rheumatoid arthritis. Atherosclerosis 2007;195:354-60.
  24. Gonzalez-Juanatey C, Llorca J, Gonzalez-Gay MA. Correlation between endothelial function and carotid atherosclerosis in rheumatoid arthritis patients with long-standing disease. Arthritis Res Ther 2011 ;13:R101.
  25. Gonzalez-Juanatey C, Llorca J, Testa A, etal. Increased prevalence of severe subclinical atherosclerotic findings in long-term treated rheumatoid arthritis patients without clinically evident atherosclerotic disease. Medicine (Raltimore) 2003;82:407-13.
  26. Chung CP, Oeser A, Raggi R etal. Increased coronary-artery atherosclerosis in rheumatoid arthritis: relationship to disease duration and cardiovascular risk factors. Arthritis Rheum 2005;52:3045-53.
  27. Lopez-Longo FJ, Oliver-Miharro D, de la Torre I, etal. Association between anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and ischemic heart disease in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2009;61:419-24.
  28. Naredo E, Moller I, Gutierrez M, ef al. Multi-examiner reliability of automated radio frequency-based ultrasound measurements of common carotid intima-media thickness in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2011; 50:1860-4.
  29. Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med 1999:340:115-26.
  30. Aubry MC. Maradit-Kremers H, Reinalda MS. ef ai. Differences in atherosclerotic coronan/ heart disease between subjects with and vvithout rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007:34:937,2
  31. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crovvson CS, ef ai. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum 2005;52:722-32.
  32. Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Lopez-Oiaz MJ, ef a/. HLA-DRB1 and persistent chronic inflammation contribute to cardiovascular events and 2004;63:1172-76. cardiovascular mortality in patients with rfieumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007;57:125-32.
  33. Goodson NJ, Symmons DP, Scott DG, ef ai. Baseline Ievels of C-reactive protein and prediction of death from cardiovascular disease in patients vvith inflammatory polyarthritis: a ten-year follovvup study of a primary care-based inception cohort. Arthritis Rheum 2005;52:2293-9.
  34. Jacobsson LT,TuressonC,HansonRLetal.Jointsvvellingasapredictor of death from cardiovascular disease in 3 population study of Pima Indians. Arthritis Rheum psoriatic 2001;44:1170-6.
  35. ValIberg-Jonsson S, Johansson H, Ohman ML, ef a/. Extent of inflammation predicts cardiovascular disease and overall mortality in seropositive meumatoid arthritis. A retrospective cohort study from disease onset. J Rheumatol 1999;26:2562-71.
  36. Hannavvi S, Haluska B, Marvvick TH, ef ai. Atherosclerotic disease is increased in recent-onset rheumatoid arthritis: a critical role for inflammation. Arthritis Res īher 2007;9:R116.
  37. Wong M, Toh L, VVilson A. ef ai. Reduced arterial elasticity in rheumatoid arthritis and the relationship to vascular disease risk factors and inflammation. Arthritis Rheum 2003;48:81-9.
  38. Nagata-Sakurai M, Inaba M, Goto H, ef ai. Inflammation and bone resorption as independent factors of accelerated arterial vvall thickening in patients vvith meumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:3061-7.
  39. Choi HK, Heman MA. Seeger JD, etal. Methotrexate and mortality in patients vvith rheumatoid arthritis: a prospective study. Lancet 2002;359:1173-7.
  40. Jacobsson LT, Turesson C, Gulfe A, ef ai. Treatment vvith tumor necrosis factor blockers is associated vvith a lovver incidence of first cardiovascular events in patients vvith meumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:1213-8.
  41. van Halm VP, Nurmohamed MT, Tvvisk JVV,etal. Disease-modifying antirheumatic drugs are associated vvith a reduced risk for cardiovascular disease in patients with meumatoid arthritis: a case control study. Arthritis Res īher 2006;8:R151. fatal
  42. Carmona L, Descalzo MA, Perez-Pampin E, ef ai. All-cause and cause-specific mortality in meumatoid arthritis are not greater than expected when treated vvith tumour necrosis factor antagonists. Ann Rheum Dis 2007;66:880-5.
  43. Naranjo A, Sokka T, Descalzo MA, etal. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the GtlEST-RA study. Arthritis Res īher 2008;10:R30.
  44. Svmmons DP, Jones MA, Scott DL, ef ai. Longterm mortality outcome in patients vvith meumatoid arthritis: early presenters continue to do «veli. J Rheumatol 1998;25:1072-7.
  45. Dixon VVG, VVatson KD, Lunt M, etal. Reduction in the incidence of myocardial infarction in patients vvith meumatoid arthritis vvho respond to anti-tumor necrosis factor alpha therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Arthritis Rheum 2007;56:2905-12.
  46. Haagsma CJ, Blom HJ, van Riel PL, ef ai. Influence of sulphasalazine, methotrexate, and the combination of both on plasma homocysteine concentrations in patients with meumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1999;58:79-84. rheumatoid arthritis:
  47. Clarke R, Daly L, Robinson K, ef ai. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. N Engl J Med 1991:324:1149-55.
  48. van Ede AE, Laan RFJM, Blom HJ, ef ai. Homocysteine and folate status in vvith methotrexate-treated patients vvith meumatoid arthritis. Rheumatology ( (Mordl 2000;29:29-2002;41:658-65.
  49. VVoolf K, Manore MM. Elevated plasma homocysteine and lovv vitamin B-6 status in nonsupplementing older vvomen vvith meumatoid arthritis. J Am Diet Assoc 2008:108:443-53.
  50. Morgan SL, Baggott JE, Lee JY, ef ai. Folic acid supplementation prevents deficient blood folate Ievels and hyperhomocysteinemia during longterm, low dose methotrexate therapy for meumatoid arthritis: implications for cardiovascular disease prevention. J Rheumatol 1998;25:441-6.
  51. VVhittle SL, Hughes RA. Folate supplementation and methotrexate treatment in meumatoid arthritis: a revievv. Rheumatology (Oxfordj 2004;43:267-71.
  52. Naz SM, Farragher TM, Bunn DK, ef ai. The influence of age at svmptom onset and length of follovvup on mortality in patients vvith recent-onset inflammatory polyarthritis. Arthritis Rheum 2008;58:985-9.
  53. VVard MM. Recent improvements in survival in patients vvith rheumatoid arthritis: better outcomes or different study designs? Arthritis Rheum 2001;44:1467-9.
  54. Jacobsson LT, Knovvler VVC, Pillemer S, ef ai. Rheumatoid arthritis and mortality. A longitudinal study in Pima Indians. Arthritis Rheum 1993;36:1045-53
  55. Young A, Koduri G, Batley M, ef al. Mortality in rheumatoid arthritis. Increased in the early course of disease, in ischaemic heart disease and in pulmonary fibrosis. Rheumatology (Oxford) 2007;46:350-7.
  56. Nicola PJ, Maradit-Kremers H, Roger VL, ef al. The risk of congestive heart failure in rheumatoid arthritis: a population-based study over 46 years. Arthritis Rheum 2005;52:412-20.
  57. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, ef al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994:37:481-94.
  58. FarragherTM,GoodsonNJ,NaseemH.eta/.AssociationoftheHLA-DRB1 genewith premature death, particularly from cardiovascular disease, in patients with rheumatoid arthritis and inflammatory polyarthritis. Arthritis Rheum 2008;58:359-69
  59. Gabriel SE, Crowson CS, Kremers HM, et al. Survival in rheumatoid arthritis: a population-based analysis of trends over 40 years. Arthritis Rheum 2003;48:54-8.
  60. Turesson C, McClelland RL, Christiansen TJH, et al. Severe extra-articular disease manifestations are associated with an increased risk of first ever cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:70-5.
  61. Turesson C, O'Fallon WM, Crowson CS, et al. Occurrence of extraarticular disease manifestations is associated with excess mortality in a community based cohort of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;29:62-7.
  62. Castelli WP, Ganison RJ, Wilson PW, et al. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels. The Framingham Study. JAMA 1986;256:2835-8.
  63. Manninen V, Elo MO, Frick MH, ef al. Lipid alterations and decline in the incidence of coronary heart disease in the Helsinki Heart Study. JAMA 1988:260:641-51.
  64. Kinosian B, Glick H, Garland G. Cholesterol and coronary heart disease: predicting risks by levels and ratios. Ann Intern Med 1994;121:641-7.
  65. Choi HK, Seeger JD. Lipid profiles among US elderly with untreated rheumatoid arthritis—the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Rheumatol 2005;32:2311-6.
  66. Park YB, Lee SK, Lee WK, et al. Lipid profiles in untreated patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999;26:1701-4.
  67. Yoo WH. Dyslipoproteinemia in patients with active rheumatoid arthritis: effects of disease activity, sex, and menopausal status on lipid profiles. J Rheumatol 2004;31:1746-53.
  68. van Halm VP, Nielen MMJ, Nurmohamed MT, ef al. Lipids and inflammation: serial measurements of the lipid profile of blood donors who later developed rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:184-8.
  69. Munro R, Morrison E, McDonald AG, et al. Effect of disease modifying agents on the lipid profiles of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1997;56:374-7.
  70. Park YB, Choi HK, Kim MY, ef al. Effects of antirheumatic therapy on serum lipid levels in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Am J Med 2002;113:188-93.
  71. Boers M, Nurmohamed MT, Doelman CJA, ef al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62:842-5.
  72. Vis M, Nurmohamed MT, Wolbink G, ef al. Short term effects of infliximab on the lipid profile in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:252-5.
  73. Spanakis E, Sidiropoulos P, Papadakis J, ef al. Modest but sustained increase of serum high density lipoprotein cholesterol levels in patients with inflammatory arthritides treated with infliximab. J Rheumatol 2006;33:2440-6.
  74. Popa Cj Netea MG, Radstake T, ef al. Influence of anti-tumour necrosis factor therapy on cardiovascular risk factors in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:303-5.
  75. Georgiadis AN, Papavasiliou EC. Lourida ES, ef al. Atherogenic lipid profile is a feature characteristic of patients with early rheumatoid arthritis: effect of early treatment—a prospective, controlled study. Arthritis Res Ther 2006;8:R82.
  76. Popa C, van den Hoogen FHJ, Radstake TRDJ, ef al. Modulation of lipoprotein plasma concentrations during long-term anti-TNF therapy in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:1503-7.
  77. Peters MJL, Vis M, van Halm VP, ef al. Changes in lipid profile during infliximab and corticosteroid treatment in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:958-61.
  78. McCarey DW, Mclnnes IB, Madhok R, ef al. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo-controlled trial, tancef 2004;363:2015-21.
  79. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.
  80. bud-Mendoza C, de la Fuente H, Cuevas-Orta E, ef al. Therapy with statins in patients with refractory rheumatic diseases: a preliminary study. Lupus 2003;12:607-11.
  81. Okamoto H, Koizumi K, Kamitsuji S, ef al. Beneficial action of statins in patients with rtieumatoid arthritis in a large observational cohort. J Rheumatol 2007;34:964-8.
  82. Maki-Petaja KM, Booth AD. Hall FC, ef al. Ezetimibe and simvastatin reduce inflammation, disease activity, and aortic stiffness and improve endothelial function in rheumatoid arthritis. J Am Coll Cardiol 2007;50:852-8.
  83. Tikiz C, Utuk 0, Pirildar T, ef al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition and statin treatment on inflammatory markers and endothelial functions in patients with longterm rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:2095-101.
  84. van Denderen JC, Peters MJ, van Halm VP, ef al. Statin therapy might be beneficial for patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:695-6.
  85. Flammer AJ, Sudano I. Hermann F, ef a/. Angiotensin-converting enzyme inhibition improves vascular function in rheumatoid arthritis. Circulation 2008;117:2262-9.
  86. Dagenais NJ, Jamali F. Protective effects of angiotensin II interruption: evidence for antiinflammatory actions. Pharmacotherapy 2005;25:1213-29.
  87. Martin MF, Surrall KE, McKenna F, ef al. Captopril: a new treatment for rheumatoid arthritis? Lancet 1984;1:1325-8.
  88. Batten WW. Problem of the atherothrombotic potential of non-steroidal anti­inflammatory drugs. Ann Rheum Dis 2006;65:7-13.
  89. Garner SE, Fidan DD, Prankish RR, ef al. Rofecoxib for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005; (1).CD003685.
  90. Goodson NJ, Brookhart AM, Symmons DP, ef al. Non-steroidal anti-inflammatory drug use does not appear to be associated with increased cardiovascular mortality in patients with inflammatory polyarthritis: results from a primary care based inception cohort of patients. Ann Rheum Dis 2009;68:367-72.
  91. Scheiman JM, Fendrick AM. Practical approaches to minimizing gastrointestinal and cardiovascular safety concerns with COX-2 inhibitors and NSAIDs. Arthritis Res Ther 2005;7 (Suppl 4]:S23-9.
  92. Crofford U. Breyer MD. Strand CV, ef al. Cardiovascular effects of selective C0X-2 inhibition: is there a class effect? The International COX-2 Study Group, J Rheumatol 2006;33:1403-8.
  93. Hudson M, Baron M, Rahme E, ef al. Ibuprofen may abrogate the benefits of aspirin when used for secondary prevention of myocardial infarction. J Rheumatol 2005;32:1589-93.
  94. Greenberg JD, Bingham CO, Abramson SB, ef al. Effect of cardiovascular comorbidities and concomitant aspirin use on selection of cyclooxygenase inhibitor among meumatologists. Arthritis Rheum 2005;53:12-7.
  95. Da Silva JAP, Jacobs JWG, Kirwan JR, ef al. Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data. Ann Rheum Dis 2006;65:285-93.
  96. Dessein PH, Joffe Bl, Stanwix AE, ef al. Glucocorticoids and insulin sensitivity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:867-74.
  97. Panoulas VF, Douglas KMJ, Stavropoulos-Kalinoglou A, ef al. Long-term exposure to medium-dose glucocorticoid therapy associates with hypertension in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2008;47:72-5.
  98. Hailgren R, Berne C. Glucose intolerance in patients with chronic inflammatory diseases is normalized by glucocorticoids. Acta Med Scand 1983;213:351-5.
  99. Boers M, Nurmohamed MT, Doelman CJA, ef al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62:842-5.
  100. Bijlsma JWJ, Boers M, Saag KG, ef al. Glucocorticoids in the treatment of early and late RA. Ann Rheum Dis 2003;62:1033-7
  101. Wei L, MacDonald TM, Walker BR. Taking glucocorticoids by prescription is associated with subsequent cardiovascular disease. Ann Intern Med 2004;141:764-70.
  102. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, ef al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ 2008;336:1475-82.
  103. Han C, Robinson DWJ, Hackett MV, ef ai. Cardiovascular disease and risk factors in patients vvith rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. Rheumatol 2006;33:2167-72.
  104. Roman MJ. Devereux RB, Schvvartz JE, ef ai. Arterial strffness in chronic.v inflammatory diseases. Hypertension 2005;46:194-9.
  105. Roman MJ, Moeller E, Dāvis A, ef ai. Preclinical carotid atherosclerosis in patients vvith meumatoid arthritis. Ann Intem Med 2006;144:249-56.
  106. Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, ef ai. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed vvith rheumatoid arthritis. Circulation 2003;107:1303-7.
  107. Turesson C, Jarenros A, Jacobsson L. Increased incidence of cardiovascular disease in patients vvith meumatoid arthritis: results from a community based study.Ann Rheum Dis 2004;63:952-5. ' 10.'
  108. Vaudo G, Marchesi S, Gerli R, etal. Endothelial dysfunction in young patients vvith ' '' rheumatoid arthritis and low disease activity. Ann Rheum Dis 2004;63:31-5.
  109. Kvalvik AG, Jones MA, Symmons DP. Mortality in a cohort of Norvvegian patients meumatoid arthritis follovved from 1977 to 1992. Scand J Rheumatol 37.
  110. Solomon DH, Goodson NJ, Katz JN, ef ai. Patterns of cardiovascular risk in meumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006;65:1608-12.
  111. van Halm VP, Peters MJ, Voskuyl, ef ai. Rheumatoid arthritis versus tvpe 2 diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: a cross-sectional study. Ann Rheum Dis 2009;68:1395-400
  112. Conrov RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, ef ai. Estimation of ten-year risk of cardiovascular disease in Europe: the SCŪRE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.
  113. VVilson PW, O'Agostino RB, Levy D, ef ai. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.
  114. Chung CP, Oeser A, Avalos I, ef ai. Utility of the Framingham risk score to predict the presence of coronary atherosclerosis in patients vvith rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2006;8:R186

© Evija Stumbra Stumberga, 2014

Jebkāda veida darba izmantošana, kurš publicēts livorno.lv, ir atļauta tikai ar autora iepriekšēju piekrišanu!

 

Pētījumi un publikācijas:
Kolēģu pieredze
Ārstu viedokļi:

Traumatalogs-ortopēds

SIA “Veselības Centrs 4”, ārsts neirosonologs
E.S.S. ārsts, inernists, reimatologs

Pieraksties jaunumu saņemšanai:
Atstāj savu e-pastu, lai saņemtu informāciju
par jauniem produktiem un akcijām no Livorno Pharma!
Produkti Medikamenti Raksti Video Pētījumi un publikacijas Kontakti
^
Uzdot jautājumu
Aizvērt formu
Jūsu vārds
E-pasts
Tālrunis
Ziņa