Ziņošana par nevēlamajām blakusparādībām

Nevēlamo blakusparādību apraksts un to rašanās datums*

Zāles, kuras, iespējams, varētu būt izraisījušas nevēlamo blakusparādību* (zāļu nosaukums, zāļu forma un stiprums, deva un lietošanas veids, terapijas sākuma datums)

Vai par šo nevēlamo blakusparādību esat konsultējies ar ārstu vai farmaceitu? Vai esat pārtraucis lietot šīs zāles? Vai un kad nevēlamā blakusparādība ir izzudusi?*

Slimība, kuras dēļ Jūs lietojat, vai lietojāt šīs zāles*

Lūdzu, nosauciet visas citas zāles, kuras esat lietojis pēdējo trīs mēnešu laikā pirms šīs nevēlamās blakusparādības rašanās, tostarp augu izcelsmes zāles, vitamīnus, kontracepcijas līdzekļus u.c.*

Lūdzam norādīt iespējamās alerģijas vai hroniskas slimības*

Ja esat sieviete, vai Jums ir grūtniecība, vai arī barojat bērnu ar krūti?

Vai Jums ir jautājumi?