Novēlota diagnozes precizēšana ir galvenā problēma, kas kavē veiksmīgu ankilozējošā spondilīta terapiju. Nereti laiks no slimības sākuma līdz diagnozes brīdim sasniedz 7–8 gadus, kas ne vien paildzina pacientu ciešanas, bet arī apgrūtina remisijas sasniegšanu, autoimūnā procesa kontroli.

Kas ir AS?

Ankilozējošais spondilīts ir hroniska iekaisīga autoimūna slimība, kas pārsvarā skar aksiālo skeleta daļu un ar grūtībām padodas terapijai.

Ko darīt?

Pēdējos gados ir ieviesta terapija ar bioloģiskajiem medikamentiem, pamatā TNF alfa inhibitoriem, kas uzlabo pacienta klīnisko stāvokli un slimības gaitu.

Agrīnās ankilozējošais spondilīts stadijās nav specifisku simptomu, kas tūlītēji ļautu diagnosticēt patoloģiju. AS gadījumā raksturīgās muguras sāpes – lumbalģija – ir raksturīga virknei patoloģiju, kas nav saistītas ar AS un kas rada diferenciāldiagnostiskas grūtības.

Līdz šim trūka modernu un atbilstošu kritēriju, kuri ļautu agrīni diagnosticēt patoloģiju. Pēc Ņujorkas vadlīnijām, bija nepieciešamas radioloģiski dokumentētas strukturālās pārmaiņas sakroileakālās locītavās (SI). Taču šādas strukturālas pārmaiņas SI locītavās var novērot tikai pēc vairākiem slimības gadiem, samazinot agrīnas AS diagnostikas iespējamību. Jaunākie pētījumi apstiprina, ka AS attīstās agrīni, pirms to var diagnosticēt ar strukturālām radioloģiskām pārmaiņām. Agrīna procesa identifikācija veicina gan savlaicīgu diagnostiku, gan terapiju.

Tāpēc ir izveidoti jauni kritēriji, kas ļauj identificēt AS pirms strukturālām pārmaiņām. Ar ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) kritērijiem aksiālu spondiloartrītu var pierādīt bez radioloģiski vizualizējamām pārmaiņām, ja vien pacients ir HLA B27 pozitīvs un ir vēl divas citas spondiloartrītiem raksturīgas pārmaiņas (piemēram, iekaisīgo zarnu slimība, psoriāze u.c.). ASAS klasifikācijas kritēriji aksiāliem spondiloartrītiem pēc specifiskām pazīmēm magnētiskā rezonansē (MR), kurā vizualizējams iekaisuma process SI locītavās, ļauj agrīni diagnosticēt slimību, negaidot vairāku gadu garumā rentgenoloģiski pierādāmas strukturālas pārmaiņas. Šā raksta mērķis ir uzrunāt pēc iespējas lielāku mediķu auditoriju, īpaši radioloģijas speciālistus, no kuru slēdziena ir atkarīga savlaicīga diagnostika un pacienta tālākais liktenis.

Aksiālo spondiloartrītu iedalījums

Spondiloartrīts ir heterogēnu slimību grupa, kurā ietverts:

• reaktīvs artrīts;
• psoriātisks artrīts;
• enteropātisks artrīts;
• juvenīls spondiloartrīts un ankilozējošais spondilīts (AS).

Spondiloartrīti attīstās ģenētiski predisponētiem indivīdiem, īpaši HLA B27 pozitīviem, 92% no ankilozējošā spondilīta populācijas ir HLA B27 pozitīvi. Tiesa, ir arī virkne vides faktoru, kuriem zināma loma slimības attīstībā. Spondiloartrītu prevalence baltās rases pārstāvjiem ir 0,5–2%.

Seronegatīvo spondiloartrītu klīnikā

Dominē iekaisums mugurkaula un sakroileakālās locītavās, perifērs artrīts un entezīts (iekaisums cīpslu, saišu, fasciju vai locītavas kapsulas piestiprināšanās vietās pie kaula). Spondiloartrītu ekstraartikulārās manifestācijas var būt kopīgas visai spondiloartrītu grupai kā akūts priekšējais uveīts vai arī specifiskas konkrētai slimībai kā ādas bojājumi psoriātiskas artropātijas gadījumā, gastrointestinālā trakta iesaistīšanās pie enteropātiskām artropātijām, kā arī okulo-uretro-sinovialā triāde klasiskā reaktīvā artrīta gadījumā.

Ankilozējošais spondilīts (AS) ir spondiloartrītu slimību grupas galvenais prototips. AS ir hroniska iekaisīga autoimūna slimība, kas galvenokārt skar aksiālo skeleta daļu, izraisot osteoproliferatīvas izmaiņas sakroileakālās locītavās un spinālās struktūrās, ko pavada rīta stīvums un iekaisīgas muguras sāpes (1. tab.). [1, 2]

1. att. Bilaterāls sakroileīts (rentgena uzņēmums), kurā redzamas sakroileakālo locītavu erozijas ar os ileum subhondrālu sklerozi. (D.L. Bennett, K. Ohashi, G.Y. El-Khoury. Spondyloarthropathies: ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Radiol Clin North Am, Jan 2004, 42(1):121–34)

2. att. Bilaterāls sakroileīts (rentgena uzņēmums), kurā redzams pilnīgs locītavu spraugu zudums, ankiloze. (D.L. Bennett,K. Ohashi, G.Y. El-Khoury. Spondyloarthropathies: ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Radiol Clin North Am, Jan 2004, 42(1):121–34)

3. att. Rentgena uzņēmums laterālā projekcijā, T12-L1 vertebrālie skriemeļi, bultiņasnnorāda uz Romanus bojājumiem. (G.Y. El-Khoury, M.H. Kathol, E.A. Brandser. Seronegative  ondyloarthropathies. Radiol Clin North Am, Mar 1996, 34(2):343–57, xi)

4. att. L3 un L4 vertebrālie skriemeļi ar sindesmofītiem, lumbālo fasešlocītavu saplūšana. (G.Y. El-Khoury, M.H. Kathol, E.A. Brandser. Seronegative spondyloarthropathies. Radiol Clin North Am, Mar 1996, 34(2):343–57, xi)

5. att. Bambusa mugurkauls, pilnīga vertebrālo skriemeļu saplūšana, izteikta fasešu locītavu ankiloze ar saišu osifikāciju. (G.Y. El-Khoury, M.H. Kathol, E.A. Brandser. Seronegative spondyloarthropathies. Radiol Clin North Am, Mar 1996, 34(2):343–57, xi)

6. att. Interspināla osfikācija, T12-L2 laterālo sindesmofītu un interspinālo saišu osifikācija no T12-L1 skriemelim un no L2-L4 līmeņa. (E.N. Vinson, N.M. Major. MR imaging of ankylosing spondylitis. Semin Musculoskelet Radiol, Jun 2003, 7(2):103–13)

7. att. Sakroileīta atrade magnētrezonansē pacientiem ar aksiālu spondiloartrītu (SpA) (Rudwaleit et al.). [26]

Sakroileīts, spondilīts, spondilodiscīts un spondiloartrīts ir galvenā mugurkaula un sakroileakālo locītavu iekaisumam raksturīgā atrade. [3] Mugurkaula skriemeļu sindesmofīti un ankiloze liecina par jaunu kaulaudu formēšanos. [4] Šīs patoloģiskās strukturālās pārmaiņas parādās, slimībai progresējot. Pie agresīvas slimības gaitas tās var novērot jau samērā agrīni. Pēc jaunāko pētījumu datiem, vidēji 25% pacientu ar ankilozējošo spondilītu ir strauja procesa progresija, ko var izvērtēt radioloģiski. [5]

Papildus tipiskām osteoproliferatīvām pārmaiņām pacientiem ar AS var būt arī osteodestruktīvas pārmaiņas, piemēram, erozijas sakroileakālās un mugurkaula locītavās. [6] Mugurkaula un sakroileakālo locītavu vizualizācijai ir svarīga loma slimības diagnostikā un klasifikācijā, pacientu novērošanā ankilozējošā spondilīta un citu spondiloartrītu gadījumā.

As radioloģiskā atrade/ diagnostika

Sakroileakālās locītavas

AS (ankilozējošā spondilīta) gadījumā viena no galvenām diagnostiskām atradēm ir izmaiņas sakroileakālās locītavās, konkrēti simetrisks sakroileīts (1., 2. att.). Agrīnākās radioloģiskās pārmaiņas parasti ir subhondrālā kaula erozijas os ilei pusē sinoviālā locītavas daļā, kur skrimšļa virsma ir plānāka. Šīm erozīvām pārmaiņām progresējot, paplašinās locītavas sprauga, taču, sekojot kaulaudu proliferācijai, veidojas sklerotiskas pārmaiņas, kas rezultējas ar ankilozi.

Saistībā ar anklilozējošo spondilītu pārmaiņas sakroileakālās locītavās parasti ir simetriskas, bilaterālas, skarot arī apkārtesošās saites (liggamentum), kas, slimībai progresējot, osificējas jeb pārkaļķojas. To radioloģiski redz kā saišu sklerotizāciju.

Slimības procesā iesaistās arī os pubis, ko radioloģiski var novērtēt ar erozīvām un kaulaudu proliferatīvām pārmaiņām os pubis simfīzes rajonā, entezopātiju iegurņa cīpslu un saišu piestiprināšanās rajonā.

Radioloģiskā atrade mugurkaula skriemeļos

Patoloģiskā procesā iesaistās ne tikai sakroileakālās locītavas, bet arī mugurkaula skriemeļi. Pacientiem ar ankilozējošo spondilītu parasti tiek skarti mugurkaula lumbālie, torakālie un cervikālie segmenti. Radioloģiski vizualizē erozīvas pārmaiņas, saišu osifikāciju, skriemeļu ķermeņu formas kvadrātveida pārmaiņas, skriemeļu ķermeņu saaugšanu (3., 4. att.).

Spondilīta agrīnās stadijās pārmaiņas parasti novēro mugurkaula torakolumbārā daļā, kur skriemeļu ķermeņu stūrīšos veidojas nelielas erozijas, kurām seko sklerotizācija ar reparācijas un proliferācijas procesiem, ko radioloģiski redz kā gaišus stūrīšus skriemeļu malās – Romanus bojājumi (3. att.).

Periostāli jaunu kaulu veidošanās gar skriemeļu ķermeņu virsmām veicina kvadrātveida formas rašanos. To pavada intervertebrālo disku annulus fibrosus osifikācija un garenisko saišu pārkaļķošanās ar sindesmofītu veidošanos. Vislabāk to var novērot lumbālā daļā (4. att.).

Sindesmofīti ir viena no raksturīgākām pazīmēm AS gadījumā, ko vizualizē kā vertikālus kaulaudu izaugumus, kuri veido sava veida tiltiņus starp skriemeļu ķermeņiem, tāpēc redzam bambusa mugurkaula formu (5. att.). Taču kaulaudu proliferācija, kas orientēta horizontāli, ir vai nu parasindesmofīti, kuri raksturīgi psoriātiskai artropātijai, vai spondilofīti, kas raksturīgi hroniskām deģeneratīvām slimībām.

Paravertebrālo saistaudu šķiedru osifikācija, tai skaitā mugurējo interspinālo saišu pārkaļķošanās, radioloģiski AP projekcijā redzama kā vertikāla līnija (6. att.). Tai var sekot intervertebrālo disku kalcifikācija. Osifikācijas procesu dēļ samazinās mugurkaula mobilitāte, kustīgums.

Lūzumi bez spēcīga traumatiska riska faktora var rasties ankilozes skartajos rajonos, kā dēļ veidojas pseidoartrozes, kuras tipiski lokalizētas cervikotorakālajās un torakolumbārajās daļās.

As pārmaiņas perifērās locītavās

Radioloģiski var vizualizēt pārmaiņas gūžu, plecu, ceļu un metatarsofalangeālās locītavās, entezītu veidošanās vietās. Perifēro locītavu iesaistīšanās procesā bieži vien bilaterāli un simetriski ir skartas gūžu locītavas. Gūžu locītavu sprauga sašaurinās.

Femur galviņas/kakla rajonā veidojas osteofīti. Aksiālā virzienā ir iespējama femorālās galviņas migrācija. Trešdaļai pacientu var veidoties protrusio acetabuli.

30% gadījumu var pievienoties pleca locītavas bojājums ar bilaterālām un simetriskām pārmaiņām. Tipiskās pazīmes – locītavu spraugas sašaurināšanās, erozijas, kaulaudu proliferāciju saišu/cīpslu piestiprināšanās vietā ar ankilozes veidošanos.

Kaulaudu izaugumi var veidoties plantārās fascijas piestiprināšanās vietās pie mediālās calcaneum daļas un Ahileja cīpslas piestiprināšanās vietās.

Aksiālo spondiloartrītu diagnostiskie kritēriji

Konvencionālai rentgenogrāfijai spinālām un sakroileakālām locītavām ir bijusi izšķiroša nozīme ankilozējošā spondiloartrīta diagnostikā vairākas dekādes. Specifiskas strukturālās pārmaiņas sakroileakālās locītavās ir daļa no diagnostiskiem un klasifikācijas kritērijiem jau vairāk nekā 50 gadus (3. tab.)

Līdz šim strukturālām izmaiņām rentgenā izmantoja gradāciju no 0 līdz 4. Lai apstiprinātu AS diagnozi, par nozīmīgām uzskatīja bilaterālās izmaiņas sakroileakālās locītavās ≥ [21], uzmanību pievēršot tādām strukturālām patoloģijām kā skleroze, erozijas, ankiloze.

Pēc definīcijas, 2. stadijai jeb minimālo pārmaiņu sakroileītam raksturīgas locītavu virsmas struktūras pārmaiņas, minimāla skleroze, locītavu spraugas sašaurināšanās, erozijas.

Trešā stadijā sakroileītam, mērenu pārmaiņu sakroileītam vērojama locītavu sklerotizācija, erozijas, locītavu spraugas zudums.

Ceturtā stadijā – pilnīga absolūta locītavas ankiloze, kas var būt arī unilaterāla. Sakroileakālo locītavu (SI) komplicētā uzbūve un novecošanās procesa radītās deģeneratīvās izmaiņas sakroileakālās locītavās izraisa diferenciāldiagnostiskas grūtības konvencionālā divdimensiju rentgenogrāfijā. Palielinoties pacienta vecumam, pievienojas deģeneratīvās izmaiņas sakroileakālās locītavās, kas rada papildu diferenciācijas grūtības neskaidros gadījumos.

Tipiskās spinālās izmaiņas AS gadījumā ir sindesmofīti, kurus grūti diferencēt rentgenogrāfijā no spondilofītiem, ja ir deģeneratīvas spinālas slimības un DISH (difūzas idiopātiskas skeletālas hiperostozes). Difūzas idiopātiskas skeletālas hiperostozes gadījumā atrod anterior ossification (priekšējo osifikāciju), kamēr paravertebrāla osifikācija raksturīga psoriātiskas un reaktīvas artropātijas gadījumā. Sinesmofīti var būt arī alkaptonūrijas gadījumā. Šobrīd ir pieņemti jauni AS klasifikācijas kritēriji, kuros par galveno diagnostisko kritēriju pēc jaunās aksiālo spondiloartropātiju klasifikācijas (2. tab.) uzskata sakroileakālo iekaisumu, ko agrīni var vizualizēt MR.

Asas klasifikācijas kritēriji aksiālām spondiloartropātijām (SPA)

Lai precīzi definētu sakroileītam raksturīgās izmaiņas, tika izstrādāti kritēriji pozitīvai atradnei MR sakroileakālām locītavām (7. att.) (M. Rudwaleit et al. Ann Rheum Dis, 2009, 68 (10):1520–7):

• lai definētu aktīvu sakroileītu, jādiagnosticē kaulu smadzeņu tūska (bone marrow oedema) STIR sekvencē vai osteīts (T1 sekvencē pēc intravenozas kontrastvielas ievadīšanas), kas skar subhondrālo vai periartikularo kaulu smadzenes;
• sinovīts, kapsulīts, entezīts bez osteīta/kaulu smadzeņu tūskas vizualizācijas neapstiprina diagnozi.

Nobeigumā vēlos pieminēt, ka seronegatīvo spondiloartropātiju diagnostika nav tikai radiologu un reimatologu pārziņā, nereti pacienti, neskaidrību mākti, veikuši virkni izmeklējumu, apmeklējuši ģimenes ārstus, neirologus, traumatologus/ortopēdus, flebologus un neirosonologus, tā arī nenoskaidrojuši galadiagnozi. Tāpēc būtiski atcerēties gan klīniskos, gan radioloģiskos ASAS seronegatīvo spondiloartropātiju diagnostikas kritērijus. Šā raksta turpinājumā, kas sekos turpmākos numuros, centīsimies pievērst lasītāju uzmanību aksiālo spondiloartropātiju stadiju iedalījumam, seronegatīvo spondilartrītu radioloģiskam slimības aktivitātes novērtējumam un citiem šā brīža jau labi zināmajiem, bet varbūt mazāk aktualizētiem jaunumiem.